健康保険の傷病手当金の制度のしくみ/社会保険講座
健康保険・傷病手当金のしくみ/社会保険講座
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社会保険実務講座

更新日:2014.11.9
 
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 健康保険・傷病手当金のしくみ/社会保険講座


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 健康保険・傷病手当金のしくみ

業務外の事由により負傷または疾病にかかり、その療養のために入院するなど労務不能状態となり、さらに仕事を休んだことにより収入が無くなってしまうような場合に、一定の要件を満たせば健康保険の制度から傷病手当金として、1日につき標準報酬日額の3分の2相当額が支給されます。傷病手当金の支給期間は、傷病手当金の支給開始日から暦で最長1年6か月までです。なお、任意継続被保険者及び特例退職被保険者の方には、傷病手当金は支給されませんのでご注意ください。


 健康保険・傷病手当金の支給要件

健康保険の被保険者(任意継続被保険者および特例退職被保険者を除く。)が次の@からBの要件をすべて満たしたときは、健康保険の制度より傷病手当金が支給されます。

 @ 療養中であること
 A 労務に服することができないこと
 B 連続3日の待期期間を完了すること


「療養のためであること」とは、保険診療を受けている場合だけではなく、自費診療や自宅での療養である場合も含まれます。(昭和2.2.26保発345号)

ただし、美容整形手術など健康保険の対象とならないものを受けたために労務不能状態となっても傷病手当金は支給されません。(昭和4.6.29保理1704号)

「労務に服することができない」こと(労務不能)の具体的判断

・被保険者の居住地から病院までの距離が遠く、通院するため労務に服することができない場合は、労務不能に該当します。

・休業中に家事等の副業に従事しても、本来の職場での労務が不可能な場合は、労務不能に該当します。

・労務不能期間中に、その事業所の休日があれば、その休日も傷病手当金の支給対象となります。


 待期期間

労務不能状態となった日から起算して連続する3日間が完了するまで傷病手当金は支給されません。これを傷病手当金の待期期間といいます。

傷病手当金の待期期間の起算日は、その事業所の就業時間内に業務外の事由により発生した負傷又は疾病により労務不能となったときは、その日となりますので、その日を含めて連続3日で待期完成です。この場合、その日に賃金の全部又は一部を受けていても構いません。これに対して、当日の業務終了後に発生した負傷又は疾病により労務不能となったときは、その翌日が待期期間の起算日となります。


 待期期間の取扱上の注意点

・連続3日間の待期については、年次有給休暇を利用した場合でも、待期が完成します。
・その事業所の休日や祝日についても労務不能状態であれば待期期間に含まれます。



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